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LES SÉQUELLES D’ENTORSE DE CHEVILLE

Dernière mise à jour : 26 mai 2023

Il y a quelques semaines, vous avez été victime d’une grosse foulure de la cheville. L’évolution de votre blessure est lente et laborieuse. Vous restez gêné pour faire du sport ! Enquête, explications et solutions !


Par le docteur Stéphane CASCUA, médecin du sport.


Une entorse est une lésion d’un ligament. Ce tissu est une cordelette reliant à un os à autre os en passant par-dessus une articulation. Il a pour fonction de guider et de limiter le mouvement articulaire. Riche en capteurs nerveux, son rôle consiste aussi à apporter au cerveau des informations de position. Lorsque le déplacement est pièces osseuses est excessif et violent, les ligaments s’étirent, se détendent ou se déchirent. C’est l’entorse bénigne, moyenne ou grave respectivement.



La complication la plus fréquente : la récidive !


Vos ligaments ont été abîmés ! Ils n’ont pas récupéré toute leur solidité et les capteurs nerveux de positions sont encore défectueux ! Vous reprenez le sport. Aux tennis, pris à contre-pied, vous repartez trop vite du coté opposé. En courant, vous posez le pied sur une racine. Votre membrane articulaire se laisse distendre. Le cerveau est informé trop tardivement. La situation est devenu mécaniquement irrécupérable ! Vous refaites une entorse ! la situation est banale et compréhensible ! Les études montrent que le ligament récupère sa continuité en 6 semaines … et 50% de sa solidité … à 6 mois !


6 MOIS APRES UNE ENTORSE, UN LIGAMENT A RECUPÉRÉ 50% DE SA SOLIDITÉ !


De concert, les capteurs de position sont désormais noyés dans une cicatrice enchevêtrée à la mise en tension anarchique. Que faire ? La prudence s’impose ! Bien sûr, il faut faire de la kinésithérapie. Dans un premier temps, la mise en tension musculaire, on parle de réflexe myotatique, apportera l’information de position si on peaufine son éducation. Les exercices d’équilibre dits de « proprioception » doivent être très précoces et très progressifs. Exemple, tout au début, assis sur une chaise, vous pouvez, avec votre plante de pied, mobiliser un ballon. De nombreuses informations fusent jusqu’au cerveau et contribuent déjà à la vigilance articulaire. A l’inverse, à ce stade, vous abandonner sur un plateau instable ou sur une demi-sphère gonflée malmène votre ligament encore très fragile.


REPRISE PROGRESSIVE AVEC CHEVILLERE : LA MEILLEURE DES RÉEDUCATION


Cependant, pendant la même période, il est recommandé de faire du sport sans impact et dans l’axe pour orienter en douceur la cicatrisation. Avec votre chevillière, cardiotraining sur appareils et musculation sont les bienvenus. Le protocole de proprioception ne doit pas se terminer pieds nus mais avec vos chaussures de sport ! Dans ces conditions, la voute plantaire et la mobilité du pied n’apportent pas d’information ! C’est plus dur mais c’est spécifique et incontournable ! En reprenant votre sport, il est vivement recommandé de porter une chevillière fine et efficace. Je propose à mes patients la Filmista et ZAMST. Ce type équipement réduit un peu l’amplitude articulaire et ralentit le mouvement traumatisant. Il apporte une information cutanée complémentaire appelée extéroception. Autant de paramètres qui favorisent la réaction de stabilisation ! Attention, il ne se produit aucun désentraînement de votre cheville. Au contraire, dans ces conditions, votre sport contribue à une rééducation de terrain, en condition réelle, particulièrement efficace ! Alors, pour éviter les récidives il faut se rééduquer progressivement et garder sa chevillière longtemps pendant le sport !


Laxité et instabilité !


Si vous attaquez trop vite une rééducation de coordination contraignante, si vous reprenez trop vite votre sport sans protection, si vous récidivez de nombreuses fois, il est possible que votre ligament ne cicatrise pas ! Il reste alors une structure grêle et filamenteuse sans efficacité mécanique et dépourvue de capteur de position fonctionnel ! Plusieurs solutions s’offrent à vous ! Il est possible d’intensifier la rééducation en espérant que l’information en provenance du pied et des tensions musculaires compensent !


MAUVAISE CICATRISATION : REEDUCATION, PARFOIS PLAQUETTES


La kinésithérapie et le sport protégé par une bonne chevillière peuvent s’intégrer à cette stratégie ! Vous pouvez aussi tenter un PRP pour Plasma Riche en Plaquettes. Il s’agit d’une injection de vos propres plaquettes dans la zone fragile. Tout se passe comme si vous relanciez la cicatrisation et refaisiez coller vos ligaments ! Là encore, la patience s’impose !


MAUVAISE CICATRISATION, RAREMENT OPERATION


Rééducation et sport avec protection sont à poursuivre pendant 6 mois ! En dernier recours, une opération permet de réparer les ligaments et de les renforcer avec un tendon ou une membrane osseuse. Là encore, il faut attendre 4 à 8 mois pour retrouver son niveau !


Gonflement et douleurs


A l’occasion d’une grosse entorse, vos ligaments se sont déchirés. Les vaisseaux sanguins qui les traversaient ont été déchiquetés ! Le saignement à été abondant, preuve en est le gonflement rapide de votre cheville et les longues ecchymoses bleutées les jours suivant. Dans ces circonstances, surtout en l’absence de drainage et de chaussettes de contention, le sac articulaire cicatrise épais et fibreux. Les remaniements tissulaires n’en finissent pas ! Des semaines, parfois des mois, après le traumatisme, vos globules blancs sont toujours là à grignoter la membrane entourant la cheville. C’est l’inflammation ! Vous avez mal et votre articulation reste empâtée ! Il est possible de demander à votre kiné de vous masser énergiquement pour mécaniser et drainer ces tissus ! Mais, à ce stade, l’infiltration se révèle d’une efficacité redoutable. Le corticoïde injecté dans votre articulation calme l’emballement inflammatoire. L’autodestruction articulaire s’apaise. Les tissus s’affinent et retrouvent une organisation plus harmonieuse. Ce geste thérapeutique s’intègre souvent à un arthroscanner où le produit opaque associé fait le bilan des surfaces articulaires et des haubans ligamentaires.

Douleur côté opposé à l’entorse !


Alors que votre douleur initiale se situait en externe, en regard du tissu déchiré, vous souffrez en interne à la reprise du sport ! Ce tableau est fréquent ! A l’occasion de votre entorse grave, le mouvement fut si violent que l’os de la cheville est venu taper sur le tibia ! Le ligament externe a lâché ! L’os interne a tapé ! Sur les radios et les IRM ont voit souvent les traces de ce puissant impact. On visualise classiquement des encoches, des fragments et des becs osseux mais aussi des ligaments internes pincés, écrasés et encore œdémateux. Là encore, il persiste une inflammation délétère, dépourvues de fonction cicatrisante !


IMPACTION INTERNE DITE EN MIROIR


A nouveau, l’infiltration constitue le geste thérapeutique le plus efficace. Dans ces circonstances, ce n’est pas une banale injection dans l’articulation. Il s’agit d’une piqure réalisée sous radio, dans le magma fibreux et au pourtour des petits fragments osseux. La reprise de la course et des appuis sans douleur est possible quelques jours après !


Douleur derrière la cheville


Lors des entorses graves, le sang s’écoule tout autour de l’articulation. Il stagne souvent en arrière, entre les os et le tendon d’Achille, dans le « triangle de Kagher ». Il coagule, fait de la croute et crée des adhérences puis des douleurs à la reprise. Cette situation est plus fréquente si votre cheville n’a pas drainée ou mobilisée et si vous n’avez gardé la forme avec du cardiotraining dans l’axe. Les soins de rééducation défibrosant se révèlent très efficaces : massages énergiques, ultra-sons, laser et Tecar. Le sport aussi contribue à décoller ces tissus … au prix de quelques douleurs bénéfiques !


FIBROSE A L’ARRIERE DE LA CHEVILLE


Deuxième cause de douleur postérieure : un impact articulaire. En effet, le mouvement de l’entorse de cheville inclut aussi une extension. L’avant s’étire et l’arrière se cogne ! Ce choc pince la membrane articulaire. Parfois, il cogne une pointe osseuse appelée « os trigone ». Cette particularité anatomique est génétique ou correspond à un cal formé après de nombreux microtraumatismes. Cette déformation est plus fréquente chez les sportifs qui mettent souvent leurs chevilles en hyperextension : les footballeurs lors de frappes, les danseurs pendant le travail sur pointes, les sprinteurs en fin de propulsion et les tennismans à l’occasion des grandes glissades sur terre battue.


IMPACTION A L’ARRIERE DE LA CHEVILLE : SYNDROME DU CARREFOUR POSTERIEUR


Tous ces athlètes risquent d’impacter violement l’arrière de leur cheville lors d’une entorse. On parle alors de « syndrome du carrefour postérieur ». Une fois encore, l’inflammation n’a aucune utilité. Une infiltration, sous radio, par voie postérieure, exactement sur le site du violent coincement, soulage rapidement votre douleur.


Des douleurs sous la cheville !


L’articulation de la cheville proprement dite assure la flexion et l’extension. On trouve le tibia et le péroné de chaque coté ainsi que l’astragale au milieu. A la face inférieure de ce dernier, on trouve l’os du talon, le calcanéum. A la jonction entre les deux, l’articulation sous astragalienne, c’est logique. C’est elle qui épouse, dans les trois dimensions, les irrégularités de terrain.


ENTORSE ENTRE LA CHEVILLE ET LE TALON


Les anatomistes disent que la calcanéum roule, tangue et vire sous l’astragale. Un gros ligament relie les deux os ; sa forme lui vaut le nom de « ligament en haie ». De fait, vous comprenez pourquoi ce ligament est abîmé dans 80% des entorses graves ! La palpation méticuleuse retrouve la douleur entre le talon et la cheville. L’IRM confirme une inflammation localisée. Une infiltration parvient souvent à vous soulager. Une mobilisation douce avec tractions et rodage par un kiné associée à de la marche pieds nus à domicile peaufinent ce bon résultat.


Des douleurs, des craquements, des blocages


Lors d’une grosse entorse de cheville, l’astragale bascule amplement. Il arrive qu’il vienne frapper le bas du tibia. Il en résulte soit une simple impaction osseuse, soit une petite écaille scalpée, soit un fragment fracturé. Cette blessure du dôme de l’astragale peut initialement passer inaperçue. Elle ne devient symptomatique qu’à l’occasion de la remise en contrainte de la cheville.


FRACTURE DU DOME DE LA CHEVILLE


Les simples contusions guérissent fréquemment avec une infiltration. Les petites irrégularités profitent souvent d’une injection de plaquettes (PRP) ou de lubrifiant biologique (visco-induction avec acide hyaluronique). Quant aux lésions plus volumineuses, elles nécessitent classiquement une opération. Selon la taille du morceau d’os mobilisé, il sera enlevé ou refixé.


Ce n’était pas une entorse de cheville …


D’autres lésions sont parfois prises pour des entorses de chevilles Sans compter que ces blessures viennent de temps à autres s’ajouter subrepticement à ce premier diagnostic principale. On pense notamment aux entorses du pied. On parle de « grande entorse » quand l’ensemble du plan ligamentaire externe a été malmené.


ENTORSES DANS LE PIED


A distance du traumatisme, une rééducation étendue s’impose avec massage et mobilisation des zones désormais collées et adhérentes. Quand la fibrose est vraiment installée, une petite infiltration précise parvient à libérer la fonction articulaire. Plus rarement, il s’agit d’un arrachement de l’insertion du muscle qui tente d’éviter l’entorse.


ARRACHEMENT DE L’INSERTION DU MUSCLE QUI ÉVITE L’ENTORSE


En se contractant, le court fibulaire emporte violemment la base du 5ème métatarsien. Cette blessure a été rendu célèbre grâce aux nombreuses récidives de NEYMARD, joueur emblématique du PSG. Si le fragment est petit une immobilisation suffit, s’il est volumineux un vissage chirurgical s’impose.



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