FRACTURE : LA CONSOLIDATION, C’EST LONG !

A six semaines de votre traumatisme, la radiographie paraît rassurante et la douleur a presque disparu. Pourtant, votre os n’a pas terminé son travail ! Continuité n’est pas solidité ! Mais l’activité peut débuter !

Par le docteur Stéphane CASCUA, médecin du sport

Un os cassé ne se répare pas comme deux morceaux de bois que l’on recolle. L’organisme commence par construire un gros échafaudage autour de la fracture. Il relie les deux fragments, puis le durcit avec du calcium. Enfin, il retire ce qui dépasse et range les fibres dans le sens des efforts. Peu à peu, l’os retrouve sa forme et sa solidité. Contrairement à la peau, l’os peut se réparer sans conserver une véritable cicatrice. Néanmoins, cette reconstruction est longue. Elle se poursuit bien après la disparition de la douleur et la reprise des activités quotidiennes.

Le sang lance la réparation

Au moment de la fracture, l’os se brise, sa membrane et ses petits vaisseaux sanguins se déchirent. L’enveloppe porte le nom de « périoste » comme « autour de l’os ». Elle contient de nombreux nerfs et beaucoup de cellules capables de participer à la réparation. Le sang coule entre les deux fragments. Il forme un hématome. Ce dernier n’est pas un déchet gênant ! Il constitue la première colle naturelle de la fracture.

L’HÉMATOME EST LA PREMIÈRE COLLE DE LA FRACTURE

Les petites cellules du sang qui bouchent les plaies, les plaquettes, s’agglutinent dans l’hématome. Elles libèrent des messagers qui appellent les cellules réparatrices mais aussi des globules blancs spécialisées pour éliminer les fragments abîmés. Cette inflammation est indispensable. Ainsi, on déconseille l’utilisation d’anti-inflammatoires dans les jours qui suivent la blessure. Ce processus nettoie la fracture et lance la reconstruction. Une partie minuscule de l’os située au bord de la cassure ne reçoit plus de sang. Elle meurt et sera grignotée avant d’être remplacée.

Deux à sept jours : le chantier s’organise

Pendant les premiers jours, de nouveaux petits vaisseaux pénètrent dans l’hématome. Ils apportent de l’oxygène, des aliments et des cellules réparatrices. Certaines sont des « cellules souches ». Elles peuvent changer de métier selon les besoins. Dans une zone bien alimentée en sang et peu mobile, elles fabriquent rapidement de l’os. Dans une région moins oxygénée ou un peu plus mobile, elles produisent d’abord un tissu souple proche du cartilage. Le cartilage est la matière lisse et légèrement élastique qui recouvre habituellement les extrémités des os dans les articulations. Ici, il sert de pont provisoire entre les deux morceaux. Ainsi, une immobilisation est opportune mais un petit mouvement n’est pas toujours nuisible. Une légère déformation stimule même la fabrication d’un gros cal. À l’inverse, des mouvements trop importants déchirent sans cesse les premiers ponts. L’organisme travaille beaucoup mais ne parvient pas à terminer le chantier.

Une à trois semaines : le cal est encore mou

Peu à peu, l’hématome est remplacé par un mélange de fibres et de cartilage. Une sorte de manchon entoure la fracture et relie les fragments. Il porte le nom de « cal mou ».Le mot « cal » ne signifie pas encore « bloc de calcium ». Il désigne tout simplement la cicatrice provisoire de l’os.

LE CAL MOU RELIE LES FRAGMENTS MAIS NE RÉSISTE PAS AUX CHOCS

À ce stade, la continuité commence à revenir. En revanche, la solidité reste médiocre. Le cal mou peut résister aux petits gestes de la vie quotidienne, mais pas à une torsion violente, un saut ou une chute. Voilà pourquoi la disparition de la douleur ne suffit pas pour autoriser tous les sports. Les nerfs se calment bien avant que l’os soit complètement solide !

Deux à six semaines : l’os fabrique sa charpente

Les cellules chargées de construire l’os fabriquent une matière souple riche en collagène. Le collagène est une fibre solide comparable aux fils d’une toile très résistante. Cette jeune matière osseuse porte le nom de cal « ostéoïde ».

L’OSTÉOÏDE EST UN OS ENCORE MOU ET SANS CALCIUM

L’ostéoïde forme la charpente du futur os. Quelques jours plus tard, des cristaux contenant du calcium et du phosphore viennent se glisser entre les fibres. Cette étape s’appelle la « minéralisation ». Ce mot signifie simplement que la jeune cicatrice se charge en minéraux et devient plus dure. Il est donc plus juste de parler de minéralisation que de calcification. Les éléments constitutifs sont multiples. Calcium, phosphore, silicium, magnésium  ne sont pas déposés au hasard. Ils viennent fixer une charpente de collagène déjà organisée. À ce moment, le cal commence à apparaître sur les radiographies. Mais attention ! Un cal visible n’est pas forcément un cal solide. Une photographie montre une forme. Elle ne mesure pas sa résistance !

Un à trois mois : le cal devient dur

Le cartilage provisoire se charge en minéraux. De nouveaux vaisseaux le traversent. Il est ensuite remplacé par de l’os. Ce premier os est fabriqué rapidement. Ses fibres partent encore dans tous les sens. Imaginez un tas de planches jetées en urgence au-dessus d’un fossé. Le passage est rétabli, mais le pont reste lourd, grossier et imparfait. Sur les radiographies, le médecin recherche un pont osseux reliant les deux morceaux. Pour un os long, on réalise habituellement une image de face et une image de côté. Cela permet d’observer quatre bords. Lorsque le cal relie trois de ces quatre bords, la consolidation devient rassurante. Les délais restent très variables.

UN GROS CAL N’EST PAS ENCORE UN OS BIEN ORGANISÉ

Un petit os bien alimenté en sang peut consolider en quatre à six semaines. Un os du membre supérieur réclame souvent six à douze semaines. Le tibia ou le fémur, les grands os de la jambe et de la cuisse, demandent volontiers trois à six mois. Le tabac, le diabète, le manque d’aliments, une fracture ouverte ou un grand déplacement ralentissent le processus. Les fractures faites de nombreux morceaux sont également plus longues à réparer.

Pendant plusieurs mois : le cal s’organise dans l’axe des contraintes !

Quand le pont osseux est constitué, le travail n’est pas terminé. L’organisme doit maintenant transformer ce gros cal désordonné en un os fin, solide et bien orienté. Certaines cellules grignotent les parties inutiles. D’autres reconstruisent des fibres dans le sens des stress mécanique. Le canal situé au centre de l’os se recreuse. Le cylindre dure, appelée « corticale », retrouve peu à peu sa continuité. Le cal se renforce là où les efforts sont importants. Il s’allège dans les régions moins sollicitées. Dans l'intimité des tissus de petites cellules osseuses destructrices, les ostéoclastes, nettoient l'os abîmé par les impacts et les torsions. Le petit tunnel creusé est alors comblé par les ostéoblastes qui reconstruisent un tissu bien orienté. Ces structures tubulaires microscopiques solides sont appelées travées de Havers. Vous comprenez pourquoi la reprise d’une activité progressive se révèle autorisée et même recommandée pour reconstituer un os de qualité.

LES CONTRAINTES PROGRESSIVES ORGANISENT LE TISSU OSSEUX

Cette organisation commence dès les premières semaines et se poursuit pendant un à plusieurs ans. Chez l’enfant, il est souvent rapide et très complet. Chez l’adulte, un petit épaississement peut rester visible sans réduire la solidité. Il n’est donc pas nécessaire d’attendre la disparition totale du cal pour reprendre le sport. En revanche, la charge sportive doit rester adaptée à l’étape de la réparation.

Chirurgie : pas toujours de gros cal !

Une opération rapproche les fragments et les maintient avec une plaque, des vis, un clou ou des broches. Pourtant, toutes les fractures opérées ne consolident pas de la même manière. Un clou est une tige métallique placée au centre de l’os. Il maintient sa longueur et son axe mais autorise souvent de minuscules mouvements. Une plaque posée à distance de la fracture peut fonctionner de la même façon. Parfois, le nettoyage de l’hématome est nécessaire à la remise en continuité des fragments. Dans ces circonstances, la remise en continuité est différente. Elle ne passe pas par le cal mou issu de la coagulation mais par une jonction osseuse d’emblée à partir des deux cylindres mis en contact. Ce mode de cicatrisation tolère moins les micromouvements. Heureusement, le matériel est là  pour assurer plus de stabilité.

LA CONSOLIDATION EST DIFFERENTE

Les ostéoclastes qui grignotent l’os creusent alors de petits tunnels à travers la fracture. Les vaisseaux et les ostéoblastes avancent derrière elles. L’os traverse directement le trait, comme si les ouvriers perçaient un tunnel depuis les deux côtés d’une montagne pour fixer les traverses d’un pont. Ainsi, une fracture parfaitement serrée sous une plaque peut consolider sans cal visible. Dans ce cas particulier, l’absence de cal n’est pas inquiétante. À l’inverse, un gros cal autour d’une fracture qui aurait dû rester parfaitement immobile peut révéler de petits mouvements sous la plaque. La chirurgie rétablit la forme et maintient les fragments. Mais la soudure reste toujours un travail du vivant !

Reprendre le sport : une progression, pas une date !

Le calendrier apporte des repères. Il ne remplace ni les sensations, ni l’examen médical ni les images. Dans un premier temps, la douleur au repos et lors des gestes simples disparaît. Plus tard, le cal traverse le foyer et l’os supporte les activités quotidiennes. Ensuite, il tolère des contraintes sportives légères. Enfin viennent les sauts, les changements de direction, les chocs et les risques de chute. La reprise commence par des activités indolores et faciles à contrôler. On enchaîne habituellement le vélo fixe, l’elliptique, le renforcement musculaire, la marche active, le trottinement, la course, les accélérations, les déplacements latéraux, les pivots et les sauts. L’absence de douleur pendant la séance ne suffit pas. Il est bon d’observer également la réaction du lendemain. Une douleur précise sur la fracture ou un gonflement croissant indiquent que la charge progresse trop vite. Mais pas de drame ! A haut niveau, on procède souvent par essai-erreur. On teste et si c’est douloureux, on retourne à l’étape précédente pour quelques temps.

LA RADIOGRAPHIE MONTRE UNE IMAGE, ELLE NE MESURE PAS LA SOLIDITÉ !

Pour reprendre les sports les plus exigeants, la mobilité doit être presque complète. Il faut que la force se rapproche de celle du côté opposé. Une gestuelle naturelle s’impose ! De surcroît, les images confirment une organisation osseuse. Pour un os qui porte le poids du corps, la course et les sauts reviennent rarement avant trois mois. La reprise complète se situe plus souvent entre quatre et six mois. Une fracture grave, ouverte ou constituée de nombreux morceaux peut réclamer six à douze mois avant d’oublier son traumatisme.

Membre supérieur : la mobilité avant la solidité !

Un vieil adage de traumatologie affirme : « Au membre supérieur, la mobilité prédomine sur la solidité. Au membre inférieur, la solidité prédomine sur la mobilité. ». Cette formule ne signifie pas qu’il faut casser à nouveau son bras ! Elle rappelle que l’épaule, le coude, le poignet et les doigts s’enraidissent rapidement alors que les os subissent habituellement moins de contraintes mécaniques que les jambes. Une immobilisation trop longue peut laisser une articulation solide mais presque inutilisable. Au membre supérieur, il est donc souvent préférable de reprendre tôt les mouvements simples, dans des directions contrôlées et sans douleur importante. Le cal continue sa maturation pendant que l’articulation retrouve son amplitude. Au membre inférieur, le raisonnement est un peu différent. Le fémur, le tibia ou la cheville reçoivent le poids du corps à chaque pas. Un minimum de solidité est nécessaire avant un appui complet.  Cette règle reste une tendance et non une loi. Une fracture stable du poignet et une fracture très déplacée de l’épaule ne suivent pas le même programme. Le gymnaste ou le boxeur doit attendre une totale résistance des bras avant de renouer avec sa discipline. De la même façon, un tibia fixé par un clou solide peut parfois recevoir rapidement une partie du poids du corps.

Haut niveau : parfois, on n’attend pas la solidité !

Chez le sportif professionnel, la reprise ne se fait pas toujours lorsque l’os est parfaitement consolidé. Elle peut survenir quand le matériel rend le geste possible et peu douloureux. C’est ce que l’on observe après certaines fractures de clavicule chez les cyclistes ou les cavaliers. Une plaque vissée remet immédiatement l’os dans sa forme et permet parfois de reprendre rapidement appui sur le guidon ou de tenir les rênes. Il s’agit d’un compromis contre la douleur, pas d’une consolidation accélérée ! Le matériel calme les mouvements entre les fragments. Le sportif peut se sentir solide alors que son os ne l’est pas encore.

LE SPORTIF PEUT ÊTRE APTE AVANT D’ÊTRE SOLIDE

IL ACCEPTE LES COMPLICATIONS EN CAS DE CHUTE

Pédaler tranquillement ne crée pas de choc violent sur la clavicule. Monter un cheval calme impose également des contraintes souvent tolérables lorsque les fragments sont bien stabilisés et que le geste reste indolore. Dans ces conditions, le principal danger vient de la chute. La consigne devient presque amusante par sa simplicité : vous pouvez parfois pédaler ou monter à cheval… mais il ne faut surtout pas tomber ! Sur un vélo d’appartement, le risque de chute est absent. Sur la route, un trou, un freinage ou la roue d’un autre cycliste change complètement la situation. À cheval, un vieux « tonton » tranquille n’expose pas au même risque qu’un jeune cheval, un parcours d’obstacles ou un galop en extérieur. Une nouvelle chute avant consolidation peut tordre la plaque, arracher les vis et déplacer les fragments. Les chirurgiens parlent de « débricolage ». Ce risque peut parfois être accepté dans le sport professionnel. Il paraît beaucoup moins raisonnable chez le pratiquant de loisir.

QUE FAIRE DU MATERIEL CHIRURGICAL ?

Sur la radiographie, le trait de fracture peut avoir disparu alors que l’os continue à se renforcer. De plus, une plaque ou un clou a porté une partie des contraintes pendant plusieurs mois. L’os n’a pas encore totalement retrouvé sa solidité. Chez l’adulte, un matériel bien toléré peut rester en place toute la vie. Son retrait n’est pas systématique. Il se discute lorsqu’il provoque une douleur, frotte sur un tendon, gêne sous la peau, limite un mouvement ou entretient une infection. Avant l’ablation, le chirurgien vérifie que la fracture est vraiment consolidée. Il regarde les radiographies et demande parfois un scanner, un examen qui montre l’os en fines tranches. Enlever le matériel constitue une nouvelle opération. Elle peut entraîner une infection, blesser un nerf ou casser une vis. Surtout, chaque vis retirée laisse un trou dans l’os.

Les broches : retrait rapide, os encore fragile

Les broches sont de fines tiges métalliques. Elles sont souvent utilisées pour maintenir de petits os ou une fracture proche d’une articulation. Elles sont fréquemment retirées après trois à huit semaines. À cette date, la fracture commence à tenir mais elle n’est pas toujours solide. Une attelle reste parfois nécessaire. Si la broche traversait la peau, le petit trou doit se fermer avant la baignade. Les mouvements reprennent rapidement, mais les chocs et les torsions attendent encore.

Les vis : attention aux trous !

Une vis retirée laisse derrière elle un petit tunnel. L’os va progressivement le remplir, mais ce trou constitue pendant quelque temps un point faible. Les gestes quotidiens sont souvent possibles rapidement. En revanche, les charges lourdes, les chocs et les sports de contact sont décalés de plusieurs semaines. Plus la vis est grosse et plus l’os porte le poids du corps, plus la prudence s’impose.

La plaque : plusieurs trous, plusieurs points faibles !

Tant qu’elle est en place, la plaque protège l’os. Après son retrait, les trous des différentes vis restent alignés dans l’enveloppe dure. Pendant quelques semaines, ils ressemblent aux petits trous séparant deux timbres : ils peuvent guider une nouvelle cassure !

LES TROUS DE VIS FONT DE L’OS UN TIMBRE PRÉDÉCOUPÉ

Pour cette raison, une plaque placée sur un os long est rarement retirée avant douze à dix-huit mois. Au membre inférieur, le chirurgien attend souvent davantage. Après l’ablation, la marche et les gestes courants sont souvent autorisés rapidement. En revanche, les impacts, les torsions, les sports de contact et les charges maximales sont habituellement évités pendant six à douze semaines, parfois plus. La période à risque ne se situe donc pas uniquement avant l’ablation. Elle existe aussi après, lorsque le patient se croit guéri alors que son os ressemble encore à une planche percée !

Le clou : un canal au centre de l’os

Le clou est une longue tige placée au centre du fémur, du tibia ou parfois de l’humérus, l’os du bras. Des vis situées à ses extrémités l’empêchent de tourner ou de glisser. Son retrait laisse un canal central et plusieurs trous de vis. L’enveloppe dure est souvent moins fragilisée qu’après l’ablation d’une longue plaque. Néanmoins, l’entrée du clou et les trous des vis restent temporairement vulnérables. L’ablation est généralement envisagée après une consolidation complète, souvent au-delà de douze à dix-huit mois. L’appui peut être repris rapidement dans certaines situations. Course, sauts et fortes torsions patientent habituellement trois à six semaines.