ARTHROSE DU GENOU :UNE NOUVELLE SYNERGIE THERAPEUTIQUE

Par le docteur Stéphane Cascua, médecin du sport

Rédacteur en chef de www.docdusport.com

À 56 ans, Gérard veut continuer à courir malgré une arthrose évoluée du genou. Après avoir essayé les traitements habituels, nous changeons de stratégie : plutôt que d’opposer PRP et acide hyaluronique, pourquoi ne pas les faire travailler ensemble ?

Gérard a 56 ans et court depuis des années. Pas pour gagner des médailles, pas pour battre des records, mais parce que la course à pied fait partie de son équilibre. Elle lui apporte du plaisir, entretient son cœur, son poids, ses muscles et probablement aussi son cerveau. Malheureusement, son genou commence sérieusement à contrarier ses projets. Une quinzaine d’années auparavant, Gérard a bénéficié d’une méniscectomie, c’est-à-dire de l’ablation d’une partie de son ménisque. Ce petit coussinet fibreux répartit les pressions entre le fémur et le tibia. Quand on en enlève une partie, les contraintes augmentent sur le cartilage restant. Quinze ans plus tard, l’addition arrive : Gérard présente une arthrose touchant les trois compartiments du genou, particulièrement marquée sur le versant interne.

ENLEVER UN MORCEAU DE MÉNISQUE AUGMENTE LES PRESSIONS SUR LE CARTILAGE. QUINZE ANS PLUS TARD, LE GENOU PEUT PRÉSENTER L’ADDITION !

Gérard n’arrive pourtant pas dans mon cabinet sans avoir essayé de se soigner. Il a déjà ouvert à peu près tous les tiroirs habituels : médicaments, infiltrations, acide hyaluronique et même injections de PRP. Cet acronyme signifie « plasma riche en plaquettes ». On prélève le sang du patient, on le centrifuge pour concentrer ses plaquettes, puis on réinjecte cette fraction dans l’articulation. Les plaquettes ne servent pas uniquement à faire coaguler le sang. Lorsqu’elles sont activées, elles libèrent de nombreuses molécules appelées « facteurs de croissance », véritables messages biologiques participant aux mécanismes de réparation.

— Alors docteur, on fait quoi maintenant ? Une prothèse ?

— Pas forcément ! Votre cartilage est très abîmé, mais votre genou fonctionne encore et vous souhaitez continuer à courir. Je vous propose d’essayer d’optimiser ce que nous avons déjà utilisé. Au lieu de choisir entre PRP et acide hyaluronique, nous allons les associer.

Deux produits, deux fonctions complémentaires

Cette association n’est plus seulement une intuition biologique. Plusieurs études cliniques ont comparé l’association PRP-acide hyaluronique aux injections isolées. Les résultats sont suffisamment encourageants pour envisager cette stratégie, même si toutes les articles ne retrouvent pas une supériorité spectaculaire sur le PRP seul. En pratique, les deux produits pourraient surtout avoir des fonctions complémentaires.

L’acide hyaluronique est une grosse molécule naturellement présente dans le liquide articulaire. Elle participe à sa viscosité et à ses qualités de glissement. Pour simplifier, c’est à la fois un lubrifiant et un amortisseur microscopique. Le PRP, lui, apporte des plaquettes et leurs facteurs de croissance. Mon raisonnement consiste donc à réunir le protecteur mécanique et le stimulateur biologique.

L’ACIDE HYALURONIQUE LUBRIFIE ET AMORTIT.

LE PRP APPORTE DES PLAQUETTES ET LEURS MESSAGES DE RÉPARATION.

J’explique à Gérard l’hypothèse de travail que j’utilise volontiers avec mes patients. L’acide hyaluronique, par sa viscosité, pourrait contribuer à maintenir localement les plaquettes contre les surfaces articulaires. Celles-ci pourraient alors s’agréger dans certaines irrégularités du cartilage et constituer une sorte de « clou plaquettaire ».

Je préviens immédiatement Gérard :

— Je ne vais pas vous rendre la piste de décollage de l’aéroport de Roissy ! En revanche, nous allons essayer de combler quelques nids-de-poule de votre route départementale.

L’objectif rêvé serait qu’une réparation au moins fibreuse vienne s’immiscer dans certaines irrégularités. Un tissu fibreux n’est pas du véritable cartilage articulaire. Il n’en possède ni la structure ni les extraordinaires propriétés mécaniques. Mais une surface moins chaotique pourrait contribuer à améliorer le fonctionnement du genou.

Des facteurs de croissance au bon endroit

La deuxième hypothèse est tout aussi intéressante. Si les plaquettes restent davantage au contact de la surface articulaire, leurs facteurs de croissance sont libérés là où nous souhaitons leur action. L’acide hyaluronique pourrait également participer à leur maintien local et à leur disponibilité progressive. Là encore, la biologie expérimentale suggère des interactions intéressantes entre ces deux produits, mais il serait excessif d’affirmer que nous savons exactement ce qui se passe, molécule par molécule, dans le genou de Gérard.

L’ACIDE HYALURONIQUE FIXE ET PROTEGE LES PLAQUETTES

En revanche, un élément est beaucoup plus concret : pendant que les plaquettes accomplissent leur travail biologique, l’acide hyaluronique assure sa fonction mécanique. Il améliore le glissement entre les surfaces articulaires et participe à l’amortissement des contraintes. Cette protection peut être particulièrement intéressante lorsqu’on va progressivement remettre le genou en mouvement.

Les quinze premières minutes comptent

Une fois l’injection réalisée, Gérard ne saute pas immédiatement dans le métro pour traverser Paris. Je lui demande de rester assis environ quinze minutes en salle d’attente. Mon objectif est simple : laisser les plaquettes commencer à s’agréger tranquillement et éviter de brasser immédiatement l’articulation.

Pour rentrer, Béquilles dans les transports en commun ou voiture accompagnée voire taxi. Pendant environ cinq jours, le clou plaquettaire se stabilise comme sur une plaie. Je recommande très peu de déplacements. Le télétravail est idéal … mais la vraie vie peut prendre le dessus !

De J5 à J10 : remettre doucement le genou en mouvement

Au cours de cette période, les facteurs de croissance libérés continuent à attirer les cellules réparatrices. L'activité intensive reste contre indiquée mais un mouvement bienveillant est conseillé. Gérard retrouve son vélo d’appartement. Résistance faible, pédalage facile, séance courte. Le mouvement contribue à faire circuler le liquide articulaire et l’acide hyaluronique. J’aime aussi imaginer qu’il participe progressivement à l’adaptation des petits amas plaquettaires aux surfaces articulaires. Le cartilage se nourrit en partie grâce aux variations de pression provoquées par le mouvement : comprimer puis relâcher l’articulation facilite les échanges avec le liquide articulaire. Lors de cette première étape, l’objectif n’est donc absolument pas la performance. Gérard pédale pour mobiliser, lubrifier et retrouver un geste fluide.

De J10 à J20 : retrouver le cardio sans les impacts

À partir du dixième jour, le vélo devient progressivement plus tonique. Gérard peut commencer l’elliptique tranquillement. Cet appareil est particulièrement intéressant puisqu’il reproduit une grande partie du mouvement de la course sans phase de réception brutale à chaque foulée. Les 2 pieds posés en permanence évite l'écrasement du compartiment médial inhérent à l'appui sur une seule jambe

LE MOUVEMENT DEVIENT PROGRESSIVEMENT UN TRAITEMENT.

LA PERFORMANCE ATTENDRA.

En parallèle, je lui conseille un renforcement musculaire léger. Pas besoin de multiplier immédiatement les squats profonds et les fentes chargées qui compriment fortement l’articulation fémoro-tibiale déjà arthrosique. Nous pouvons travailler intelligemment les fessiers, les ischio-jambiers, les adducteurs, les abducteurs et les mollets. Certains exercices en chaîne ouverte, dans lesquels le pied n’est pas écrasé contre le sol, permettent également de renforcer sans imposer les mêmes contraintes articulaires.

À J20, Gérard redevient coureur… quelques minutes

À partir du vingtième jour, Le tissu est jointif mais pas encore organisé. Nous pouvons envisager le trottinement. Mais je veux dissocier deux objectifs. Gérard n’utilise pas encore la course pour travailler son cœur, Il fait de la rééducation à la course à pied ! Il garde la forme à l'aide du vélo et surtout de l’elliptique, sur lesquels il peut progressivement réaliser de vraies séances cardiovasculaires.

Nous commençons lentement. Cinq minutes de course peuvent suffire. Puis, à la séance suivante, cinq minutes supplémentaires. Humilité, progressivité, gage d’efficacité ! Deux à trois séances hebdomadaires constituent une stimulation régulière sans accumulation excessive de contraintes. Cinq minutes, puis dix, quinze, vingt, vingt-cinq et enfin trente minutes. Aucune raison de brûler les étapes puisque le cardio peut être entraîné beaucoup plus intensément ailleurs.

SUR LE TAPIS, GÉRARD RÉÉDUQUE SA COURSE.

SUR L’ELLIPTIQUE, IL ENTRAÎNE SON CŒUR.

Lorsque trente minutes de trottinement lent passent sans réaction significative du genou, nous quittons progressivement le laboratoire. Gérard peut courir dehors, d’abord sur un sol régulier. Contrairement à une idée tenace, un macadam plat et prévisible peut être préférable au départ à un chemin irrégulier qui impose torsions et changements permanents d’appuis. De bonnes chaussures confortables et amortissantes sont utiles ; les modèles Hoka constituent notamment une référence historique dans cette recherche d’amorti maximaliste. Ensuite seulement reviennent progressivement chemins, irrégularités et relief.

Les compléments alimentaires en soutien

En parallèle, je prescris volontiers des compléments que je classe en deux familles. Les premiers sont « structurels » : ils apportent des molécules ou nutriments impliqués dans la matrice des tissus articulaires. J’utilise notamment chondroïtine, glucosamine, silicium et collagène. Leur efficacité clinique n’est pas identique d’un produit à l’autre ni spectaculaire chez tous les patients. Je les intègre néanmoins à une stratégie globale lorsque l’objectif est de conserver longtemps une articulation fragilisée.

La deuxième famille est plus fonctionnelle et plus exploratoire. J’utilise notamment des extraits d’Aphanizomenon flos-aquae, parfois commercialisés sous l’appellation algue de Klamath. Une petite étude humaine menée notamment par Christian Drapeau a montré une augmentation transitoire des cellules CD34+ circulantes après ingestion d’un extrait spécifique. Ces cellules sont souvent désignées comme cellules progénitrices, c’est-à-dire des cellules encore capables de participer à certaines fonctions de renouvellement tissulaire. C’est une piste séduisante dans notre stratégie, puisque différents signaux libérés après une lésion peuvent participer au recrutement cellulaire.

ALGUES KLAMATH ET GELEE ROYALE : DES PISTES FONCTIONNELLES

J’associe parfois de la gelée royale. Son histoire biologique est fascinante : chez l’abeille, une alimentation différente contribue à transformer une larve femelle en reine plutôt qu’en ouvrière alors que leur patrimoine génétique est identique. Cette transformation implique notamment des mécanismes épigénétiques, c’est-à-dire des modifications de l’utilisation des gènes sans changement de leur séquence. J’utilise volontiers cette image pour illustrer l’influence potentielle de la nutrition sur l’anabolisme, autrement dit la construction des tissus. Mais Gérard n'est pas une abeille ce mécanisme remarquable ne démontre pas que la gelée royale reconstruit son cartilage. Il nourrit en revanche une stratégie nutritionnelle que j’assume dans ma pratique.

J45 : le plaisir revient

Je revois Gérard environ 45 jours après l’injection. Nous faisons le point sur la douleur, les éventuels gonflements, les réactions après l’effort et surtout sur ce qu’il est réellement capable de faire. Si l’amélioration est nette mais encore incomplète, nous pouvons discuter d’une deuxième injection associant PRP et acide hyaluronique. Il ne s’agit pas d’appliquer automatiquement un protocole industriel mais d’adapter la stratégie à la réponse du patient.

GERARD N’EST PLUS UN PATIENT IMPATIENT

IL REDEVIENT UN SPORTIF

À ce stade, la course extérieure reprend progressivement une vraie place. D’abord pour le plaisir, sans objectif chronométrique. Puis un peu plus longtemps. Ensuite avec quelques variations de terrain et enfin un peu de relief. Aux alentours de trois mois, si tout évolue favorablement, mon objectif est de rendre à Gérard une grande liberté sportive.

Trois courses par semaine… mais plus seulement de la course !

Cette liberté comporte néanmoins une règle pour la vie. J’ai convaincu Gérard de ne plus demander à son genou de supporter tous ses entraînements cardiovasculaires en courant. Trois sorties hebdomadaires suffisent largement pour conserver le plaisir et les adaptations spécifiques de la course. Autour de ces séances, nous construisons un véritable entraînement croisé. L’elliptique devient son outil privilégié pour les séances cardiovasculaires intenses. Il peut y monter très haut en fréquence cardiaque, transpirer, travailler sa puissance aérobie sans multiplier les impacts. Le vélo prend une autre fonction : les longues sorties développent l’endurance prolongée, le métabolisme énergétique et la capacité à rester plusieurs heures en activité tout en réduisant considérablement les contraintes d’impact sur le genou. Après certaines séances d’elliptique, Gérard ajoute quelques exercices de renforcement léger. On parle d'entraînement en surfatigue quand on enchaîne entraînement cardio-vasculaire et musculaire. Après une session d'endurance, du renforcement sous forme de séries longues avec des charges légères menées jusqu'à l'échec reproduit bien les contraintes spécifiques que l'on peut retrouver en fin de séance ou de compétition.

LA BLESSURE EST UNE OPPORTUNITE

GERARD DECOUVRE DE NOUVEAUX PLAISIRS SPORTIFS

Et puis l’appétit vient en mangeant… et le plaisir vient en pratiquant ! Gérard, qui considérait initialement le vélo et l’elliptique comme de pâles substituts à la course, découvre qu’il peut également y trouver des sensations, de la fatigue heureuse et même de nouveaux défis. Finalement, Sa blessure aura été une opportunité, son arthrose lui aura appris à diversifier ses activités. Il a découvert de nouveaux plaisirs sportifs !

Un traitement renouvelable plutôt qu’un compte à rebours vers la prothèse

Si cette association PRP-acide hyaluronique lui apporte un bénéfice, elle pourra être renouvelée. Certains patients préfèrent une stratégie programmée, par exemple tous les six mois ou tous les ans. Je suggère plutôt une approche plus personnalisée : tant que le genou va bien, nous le laissons tranquille ; lorsque les symptômes réapparaissent malgré l’adaptation de l’entraînement, nous réévaluons l’intérêt d’une nouvelle injection.

Personne ne peut promettre à Gérard que cette stratégie lui évitera définitivement une prothèse. Son arthrose tricompartimentaire existe et nous ne l’effacerons pas sur les radiographies. Mais une radiographie ne court pas ! Ce qui m’intéresse, c’est Gérard : sa douleur, sa fonction, ses activités, son plaisir et les bénéfices cardiovasculaires, métaboliques et psychologiques qu’il retire de son sport.

La stratégie n’est donc pas de nier l’arthrose. Elle consiste à protéger ce qui reste, optimiser ce qui fonctionne encore et diversifier suffisamment l’entraînement pour continuer à bouger longtemps. Gérard ne retrouvera probablement jamais la piste de Roissy. Mais si nous entretenons correctement sa route départementale, rien ne nous interdit d’espérer qu’il y circule encore pendant de nombreuses années.

Bibliographie

Gao J, Ma Y, Tang J, Zhang J, Zuo J. Efficacy and safety of platelet-rich plasma and hyaluronic acid combination therapy for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(9):3947-3967. doi:10.1007/s00402-024-05442-y.

Zhao J et coll. Efficacy and safety of platelet-rich plasma combined with hyaluronic acid versus platelet-rich plasma alone for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2022. PMID: 36403041.

*Jensen GS, Hart AN, Zaske LAM, Drapeau C, Gupta N, Schaeffer DJ, Cruickshank JA. Mobilization of human CD34+ CD133+ and CD34+ CD133− stem cells in vivo by consumption of an extract from Aphanizomenon flos-aquae. Cardiovasc Revasc Med. 2007;8(3):189