TENDINITE ACHILLE : UN NOUVEAU TRAITEMENT

La tendinite d’Achille ne concerne pas que la corde fibreuse reliant la mollet au talon. Il existe aussi des lésions au point d’insertion, à l’endroit où le tendon s’accroche sur l’os. Elles sont souvent plus difficile à soigner ! 

Par le docteur Stéphane Cascua, médecin du sport

Rédacteur en chef de www.docdusport.com

Au sein de notre appareil locomoteur, la chaine mécanique de transmission est constituée du muscle qui se contracte, de la corde tendineuse qui tire et de l’os qui se mobilise. La zone d’amarrage porte le nom d’enthèse. Chaque maillon peut s’abîmer. Il s’agit respectivement du claquage, de la tendinopathie et de l’enthésopathie. Cette dernière revêt de nombreuses particularités et mérite un traitement  spécifique. En effet, à cet endroit, il se produit une transition tissulaire. Le tendon perd peu à peu sa souplesse. Il devient fibrocartilage. Les cellules changent de forme, les fibres modifient leur orientation, la densité en calcium  augmente. L’os apparaît. Cette zone est sensible aux contraintes en cisaillement et en compression ; elle peut constituer le maillon faible ! Les lésions profondes de cette jonction sont comparables à des fractures de fatigue. Souvent, cette blessure tente de consolider en formant un gros cal osseux. Voilà qui explique l’hypertrophie rigide fréquemment retrouvée à l’arrière du talon. Cette bosse frotte avec le contrefort de la chaussure amplifiant les compressions et en cisaillement. Un vrai cercle vicieux.

LA TENDINITE D’INSERTION :

UNE MALADIE DU TALON PAR TRACTION ET COMPRESSION

De surcroît, en avant du tendon, on trouve souvent un bec osseux agressif pour les fibres les plus profondes. On parle de maladie de Haglund. Là encore, la formation de cette proéminence est favorisée par les contraintes en compression du tendon sur l’os du talon … notamment quand vous vous étirez ! Cette pointe embroche le tendon et érode les fibres les plus antérieures. Le corps réagit à ce frottement intempestif en créant un petit matelas liquidien à la manière d’une ampoule profonde. On parle du bursite. Cette structure est très inflammatoire et participe à la sensation douloureuse.

Le traitement classique ne fonctionne pas !

La prise en charge rééducative des lésions habituelles du corps tendineux passe par la mécanisation. On propose un protocole progressif de contraintes pour adapter à la contrainte. On ramollit voire on casse la cicatrice fibreuse enchevêtrée avec des massages ou un pistolet à ondes de choc. Puis, on enchaîne avec des étirements et des exercices de freinage pour assouplir la cicatrice et aligner les fibres dans l’axe des contraintes. Mais, on n’assouplit pas un os ! Le traitement des fractures de fatigue du tibia ne consiste pas à courir vite en descente ! Ces stratégies aggravent cette blessure de surcharge. Voilà qui se révèle cohérent mécaniquement et biologiquement ; c’est la sensation des patients à l’issue de ce type de prise en charge.

UNE ZONE DE TRANSITION TISSULAIRE FRAGILE

UN BEC OSSEUX AGRESSIF

ETIREMENTS ET FREINAGE SONT CONTRE INDIQUÉS

De surcroît, quand vous abaissez votre talon pour étirer votre tendon, le bec osseux vient embrocher la face profonde du tendon ! Voilà qui augmente sérieusement la toxicité de ces conduites. Sans compter qu’à plus long terme, ce plaquage du tendon sur l’os participe à la stimulation de la construction de cette proéminence. Ce secteur tissulaire en souffrance mérite une réduction des contraintes voire du repos. Il pourrait même profiter d’une stimulation de la cicatrisation … afin que vous retrouviez au plus vite le plaisir du sport

Les plaquettes ou PRP contre la tendinite d’insertion

Le retour patient valide l’utilisation des PRP (Plasma Riche en Plaquettes) dans la tendinite d’insertion du tendon d’Achille. Mais, comme d’habitude, le PRP ne suffit pas ! Un programme de réhabilitation progressif fondé sur les données biologiques et biomécanique s’avère indispensable. Des compléments alimentaires sont les bienvenus pour favoriser la cicatrisation de cette « maladie du talon ».  Les plaquettes sont nos petites cellules circulant dans le sang qui s’agglutinent sur les plaies, bouchent les trous, attirent les cellules souches qui savent tout faire puis libèrent des facteurs de croissance qui favorisent la multiplication et la spécialisation des cellules.

Quelques minutes avant l’injection, le radiologue réalise une prise de sang, centrifuge, concentre et prélève les plaquettes. Sous imagerie, il vous les réinjecte à l’endroit qu’il faut faire cicatriser. Il est honnête de mentionner que les anesthésiques locaux désactivent les plaquettes … et qu’ils ne seront pas utilisés ! Bref, les PRP sont douloureux … surtout dans l’os. Selon les symptômes, la piqûre se fait en avant du tendon, dans la zone de frottement et de compression, ou dans l’insertion osseuse, dans la zone de traction. Souvent, les deux sites sont nécessaires, en une séance ou en deux. En avant du tendon, les plaquettes sèchent la bursite, la poche inflammatoire. Elles recollent également les fibres élimées. Dans l’os, elles stimulent la consolidation de cette équivalent fracture de fatigue. 

Le PRP ne suffit pas !

Bien évidemment, il est indispensable de proposer une réduction des contraintes mécaniques. Moins de traction, moins de compression, moins de frottement. Les modalités se discutent avec le patient en fonction de son état émotionnel, de l’ampleur des lésions, de son calendrier sportif. Vous pouvez tenter une version plus courte, plus active … et plus incertaine ! Le doc vous propose alors de mettre des chaussures de running avec un gros drop augmenté d’une talonnette. De J0 à J5 vous marchez un minimum. Le télétravail est idéal. La musculation du haut du corps est encouragée. De J6 à J10 vous marchez normalement. Vous pédalez tranquillement. De J11 à J21, vous faites de l’elliptique et vous intensifiez le vélo. De J21 à J45, vous reprenez la course pour renouer peu à peu avec le programme habituel. Si ce programme échoue … ou si vous souhaitez d’emblée opter pour une version plus prudente, une botte de marche constitue la bonne option. Elle est identique à celle utilisée en post-opératoire. Elle ressemble à une chaussure de ski équipée de velcro. A l’intérieur, on trouve 3 talonnettes empilées qu’on pourra retirer progressivement. Idéalement, on descend d’un étage tous les 15 jours, soit 6 semaines de botte.  Avec cet équipement, le talon est tellement relevé que la contraction du mollet ne parvient pas à mettre en tension le point d’accrochage du tendon.  De surcroît, le bec osseux est très basculé vers l’avant, il ne frotte plus du tout sur le tendon. Dans ces conditions, les tissus sont au calme et la cicatrisation peut avancer. La mécanisation, l’organisation des tissus n’est pas une urgence. Vous avez trop galéré autour de ces concepts inadaptés au cours des mois … voire des années … précédentes ! La nuit vous utilisez une orthèse propre constituée d’une coque antérieure qui conserve votre tendon d’Achille en position relâchée.

Des peptides de collagène, du silicium, de l’acide hyaluronique participent à la réparation tendineuse. Calcium, magnésium, vitamines D et K2 font de même sur la composante osseuse. Après l’injection, vous revenez chez vous accompagné en voiture. De J0 à J10, vous marchez un minimum. Le renforcement du haut du corps est possible ainsi que le skierg assis sur un banc. De J10 à J45, vous pédalez tranquillement … toujours avec la botte et ses talonnettes décroissantes. Assaut bike et skierg sont les bienvenus pour engager tout le corps et accroître la sollicitation cardiovasculaire. Vous pouvez même aller à la piscine en utilisant la botte jusqu’au bord du bassin et vous nagez le crawl avec l’orthèse de nuit. La musculation des jambes sans appui : quadriceps, adducteurs, abducteurs est envisageable. Attention, la machine à ischio-jambiers est contre-indiquée car elle met à contribution les mollets qui sont fléchisseurs de genoux. Après 6 semaines, il est nécessaire de revoir votre doc du sport.

Souvent, le résultat est très favorable. Vous n’avez plus de douleur à la palpation, à la contraction, à l’étirement et à la marche. Alors, vous enlevez enfin la botte. Vous renouez avec des chaussures de running à drop ou des chaussures de ville avec talonnettes. Attention, un contrefort souple et moelleux est indispensable. La marque américaine Cole Haan propose des chaussures de ville revendiquant un assumant un vrai confort … un look atypique à découvrir et à assumer ! Le vélo est possible à l’extérieur notamment avec des semelles de route cambrées … vous augmentez progressivement la durée et l’intensité. Peu à peu, vous utilisez la danseuse en écrasant un peu plus les talons … Vous vous rapprochez du mouvement de la course. De la même manière, vous grimpez sur un elliptique pour des séances de plus en plus engagées. Les plus chanceux disposent d’un kiné possédant un Alter G ou tapis en apesanteur qui permet de gagner 1 à 3 semaines pour la reprise de la course. A 2 mois du PRP, le trottinement est de retour. Le tapis de salle est idéal. Vous faites une vraie séance de cardio sur vélo ou sur elliptique puis vous enchaînez, à la cool, en récupération, avec une rééducation à la course. Commencez par 3 à 5 minutes autour de 6 à 9 km/h. Vous disposez aussi de l’option je fais mon footing pour me rendre à la piscine ou avant ou après le vélo. Vous augmentez progressivement la durée et la vitesse pour tester vos entraînements habituels à 3 mois. Très souvent, l’évolution est favorable et vous avez évité une chirurgie laborieuse. Attention, cette blessure reste en embuscade. Des chaussures de running avec un drop supérieur à 8 mm ou des semelles personnalisées incluant des  talonnettes constituent souvent une bonne prévention secondaire cohérente avec la biomécanique lésionnelle. Dans le même esprit, il ne faudra pas abuser … voire éviter … les étirements ! Et bien-sûr, croiser avec du cardio en salle, du vélo et de la natation participe sérieusement à cette stratégie anti-blessure !